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打号的为必填项目 个人资料: | 产妇姓名 | | 产妇电话 | | 姓名全拼 | | 祖籍 | | 省市 | | 地址 | | 家人称呼 | | 家人电话 | | 联系邮箱 | | 传真 | | 身份证号码 | | 出生日期 | 年 月 日 | 年龄 | | 来港证件类别 | [港澳通行证/护照] | 证件号码 | | 怀孕资料: | 最后经期 | 年 月 日 | 国内医生 | | 预产期 | 年 月 日 | 国内医院 | | 怀孕次数 | | 分娩次数 | | 第一次分娩 | 年 月 日 | 怀孕周数 | 周 [自然 /剖腹] | 第二次分娩 | 年 月 日 | 怀孕周数 | 周 [自然 /剖腹] | 第三次分娩 | 年 月 日 | 怀孕周数 | 周 [自然 /剖腹] | 预约要求: | 分娩日期 | 年 月 日 | 分娩方法 | [自然 /剖腹] | 病房等级 | [头等 / 二等 / 一般] | 指定医院 | | 指定医生 | | 香港住宿 | [5星 / 4星/ 3星/一般] | 天数 | 天 | 深圳住宿 | [5星 / 4星/ 3星/一般] | 天数 | 天 | 来深圳方法 | [飞机/火车/汽车/自己驾车] | 接待 | [接机/车站接/自己到酒店] | 咨询电话: 13590248132 喻小姐 0755—25528130 26374923 邮箱:hongkeshen2008@163.com 我们将尽快与您联系 | 客户声明: | 本人提供给公司的资料, 是用于申请香港做分娩预约用。本人声明所填写的资料属实。 若因为不实的资料造成分娩的复杂性及额外费用, 本人愿意负所有的责任. | 客户签名: | | 日期: | 年 月 日 | | | | | |
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